Par Sylvie BERAIL
Critères du DSM-III-R et IV......…........……………................................……………… p. 2
Première partie : Les théories psychanalytiques de l’angoisse
I – Sigmund Freud
1) La première théorie de l’angoisse...………………………………………………... p. 12
2) La deuxième théorie de l’angoisse......……………....……………………………... p. 14
3) Une troisième théorie ?………….....……………………………………………….. p. 17
II – Les thèses originales issues de la psychanalyse
III – L’angoisse pulsionnelle à la puberté
Deuxième partie : Les structures mentales
I – La notion de structure de la personnalité
1) Notion de stade………………….....………………………………………………... p. 26
2) Le sens des termes………………........……………....……………………………... p. 28
3) Le concept de structure de la personnalité………....……………………………... p. 29
II – Les grandes structures
4) Organisations névrotiques et névroses de l’enfant.………………………………..p. 34
III – Les astructurations ou états-limites
Présentation et analyse de cas
I – Problématique/méthodologie
1) Cadre et objectifs des observations.…..…………….……………………………... p. 41
2) "L’offre d’écoute et la demande"......………….…....……………………………... p. 42
3) Le dessin………….....……………………………………………………………….. p. 43
4) Les tests...…………………………………………..………………………………... p. 43
II – Une angoisse de castration : Jeannette, 12 ans
1) Eléments d’anamnèse et antécédents institutionnels……………………………... p. 44
2) Les premiers entretiens......………………..………....……………………………... p. 45
3) Tests d’efficience intellectuelle : Le WISC-R-III………………………………..... p. 45
4) Le dessin de famille....………………..……………....……………………………... p. 46
5) Test projectif : Le Rorschach...……………………………………………...…….. p. 48
6) Test projectif thématique : Le T.A.T...……………………………………...…….. p. 51
7) Synthèse du bilan……………………...……………………………………...…….. p. 56
III – Une angoisse de morcellement : Flora, 16 ans
1) Anamnèse…………………………………………………………………………..... p. 59
2) Observations des éducateurs..………...…..………....……………………………... p. 60
3) Entretiens…………………………………………………………………………..... p. 61
4) Niveau scolaire....……………………..……………....……………………………... p. 63
5) Synthèse…………………….………..……..………....……………………………... p. 63
IV – Une angoisse d’abandon : Abdel, 10 ans
1) Eléments d’anamnèse……………………………………………………………..... p. 66
2) Entretiens…………………….………...…..………....……………………………... p. 66
3) Tests d’efficience intellectuelle : Le WISC-R-III………………………………..... p. 69
4) Test projectif thématique : Le T.A.T...……………………………………...…….. p. 71
5) Synthèse du bilan……………….…..……..………....……………………………... p. 76
V – Synthèse, perspectives……………….…..……....………………….…………... p. 78
CONCLUSION……………….…..……..………....……………………………………….….. p. 81
BIBLIOGRAPHIE……………….…..……..………....……………………………………...….. p. 83
ANNEXES
Définitions de l’angoisse
Classiquement on distingue anxiété, angoisse et peur :
- L'anxiété est un affect pénible associé à une attitude d'attente d'un événement imprévu mais vécu comme désagréable.
- L'angoisse est une sensation d'extrême malaise accompagnée de manifestations somatiques (neurovégétatives et / ou viscérales).
- La peur est liée à un objet précis, une sensation, soit du fait de l'expérience, soit du fait de l'éducation.
Pour la psychiatrie, l’angoisse est un ensemble de sentiments et de phénomènes affectifs caractérisé par une sensation interne d’oppression et de resserrement et par la crainte réelle ou imaginaire d’un malheur grave ou d’une grande souffrance devant lesquels on se sent à la fois démuni et totalement impuissant à se défendre.
La distinction entre angoisse et anxiété est difficile à faire. L’anglais ne connaît que le terme anxiety et l’allemand celui de angst. En français, il est classique de réserver à l’angoisse les formes les plus graves de l’anxiété. C’est pourquoi on décrit une angoisse psychotique, une angoisse de morcellement, une angoisse de castration, une angoisse de mort, une angoisse de destruction, etc. Alors que l’anxiété reste ressentie le plus souvent à un niveau essentiellement psychique, l’angoisse par définition s’accompagne de manifestations somatiques et neurovégétatives multiples : constriction oesophagienne, précordialgies, dyspnée, tachycardie, tremblements, hypersudation (type de sueurs froides non liées à l’effort ni à la température extérieure), spasmes intestinaux avec parfois diarrhée profuse. Ces troubles vont accompagner d’une manière intense certaines crises d’angoisse paroxystique comme les "attaques de panique".
Si l’on s’en tient à l’étymologie, le même mot sanskrit amhas (étroitesse), qui traduit l’idée de resserrement, a donné les mots angor (désignant le resserrement) et anxius (qualifiant ce resserrement). Le mot "angoisse" serait né au XIIe siècle, à partir du latin angustia. A l’époque, il est plutôt utilisé au pluriel : les angoisses sont alors synonymes d’étroitesse, de défilés ou de lieux resserrés. Après une éclipse de près de six cent ans, le mot réapparaît au XVIIIe siècle dans le sens que nous lui connaissons aujourd’hui. Ce n’est qu’au XIXe siècle, avec le philosophe Kierkegaard, puis au XXe siècle, avec l’existentialisme, que la notion d’angoisse s’étend à celle de l’inquiétude d’ordre métaphysique.
En pratique, angoisse, anxiété et peur sont sur un continuum où l'on va d'un état qui serait purement physiologique (la réaction de stress) à une mentalisation progressive de la conduite (place du fantasme).
L'angoisse surgit lorsque l'équipement maturatif de l'individu ne peut répondre de manière adéquate à une tension vécue comme menaçante : que cette situation soit d'origine interne ou externe, que l'équipement maturatif soit défaillant ou encore inexpérimenté ne change rien à la nature de l'affect. On conçoit toutefois que les manifestations cliniques de l'angoisse soient variées, multiples et changeantes.
En plus de la distinction entre angoisse mentalisée (souvent indéterminée) et peur d'un objet réel ou imaginaire, et du double versant, somatique et psychique de l'angoisse, Bergeret classe l'angoisse en angoisse névrotique (qui survient après la constitution du Moi séparé, comme risque d'une perte d'avoir, dont le type même sera l'angoisse de castration oedipienne) et angoisse psychotique existentielle (survenant chez les sujets à relation d'objet préobjectale, traduit par une perte d'être dont le type sera l'angoisse de morcellement).
Critères du DSM-III-R et IV
Les classifications du DSM-III-R et IV ont le mérite de fixer des critères diagnostiques précis, c’est pourquoi il nous a paru important de les présenter ici sans pour autant nous réduire à une approche psychopathologique de l’enfant.
Il est rare que l’enfant annonce d’emblée qu’il est angoissé. Il n’y a pas de signes "passe-partout" d’angoisse et les angoisses les plus intenses ne sont pas toujours les plus bruyantes. L’enfant camoufle en même temps qu’il donne à voir son angoisse ce qui la rend très difficile à repérer. Souvent, c’est notre propre angoisse devant un certain enfant qui nous apparaît comme le meilleur signe. Lustin dans "Psychologie pathologique" de J. Bergeret et coll. (Masson, Paris, 1972, 1998) parle d’une "angoisse induite", "angoisse écho" chez l’autre qui nous fait explorer plus avant cet enfant dont le comportement manifeste n’est pas toujours perturbé.
La constatation de l’angoisse préverbale du nourrisson et du très jeune enfant dépend en grande partie des capacités d'observation et d'empathie de l'adulte. L'angoisse du bébé s'accompagne de cris de panique auxquels s'associent :
- des troubles toniques : hypertonie, grandes décharges motrice au sein d'une motricité souvent désorganisée, saccadée.
- une hypervigilance avec un visage immobile, silencieux, attentif comme "glacé".
- des comportements d'accrochage tonicomoteur ou visuel, d'agrippement à autrui ou au contraire de gesticulation anarchique avec grand rejet en arrière de la tête et du tronc.
- une incapacité de l'enfant à se lover et à trouver une attitude confortable dans les bras de l'adulte malgré les efforts de ce dernier.
Les troubles somatiques sont fréquents (anorexie, colique, etc.), mais en particulier troubles du sommeil et surtout difficultés du bébé à trouver un rythme veille-sommeil régulier et satisfaisant.
L'enfant hyperanxieux, quant à lui, vit en permanence avec un sentiment vague d'appréhension, comme si quelque chose de terrible allait survenir. Cette attente anxieuse se manifeste en particulier par :
- une inquiétude sur l'avenir avec souvent la crainte de survenue d'un accident, d'une maladie (pour l'enfant lui-même ou ses proches).
- une irritabilité, des colères, des refus, des caprices.
- des craintes ou un besoin d'avoir l'adulte à proximité, d'être rassuré.
- des pensées dépressives (dévalorisation, culpabilité) sont souvent associées.
Sur ce "fond anxieux" peuvent survenir des épisodes aigus, véritables attaques d'angoisse, dont le déclenchement peut-être dû à des facteurs externes (maladie, entrée à l'école, changement de classe, déménagement…) ou internes.
Décrite dans le DSM-III-R comme attaque de panique (la récurrence de ces "attaques" définit le "trouble panique"), la crise d'angoisse aiguë présente un début spontané et paroxystique marqué par :
- des signes somatiques : palpitation, tachycardie, sensation d'étouffement, douleurs thoraciques, abdominales, nausées…
- des signes neurologiques : tremblements, secousses musculaires, vertiges, malaises.
- des signes moteurs : agitation ou prostration.
- des signes vasomoteurs : sueurs, bouffées de chaleur ou frissons.
- des signes psychiques : sensation d'étrangeté, de perte des repères, de peur de mourir, de devenir fou.
Plus l'enfant est jeune, plus le contexte somatique est riche. Avec l'âge, l'enfant extériorise son angoisse, non pas en l'exprimant, mais le plus souvent en l'agissant : ainsi le corollaire de la crise d'angoisse devient vers 11-12 ans,, le passage à l'acte sous ses diverse formes : crises de colère, attitude d'exigences insatiables, fugues, troubles divers du comportement.
L’angoisse nocturne est un épisode aigu qui interfère avec le sommeil. L'étude électroencéphalographique permet de distinguer rigoureusement la terreur nocturne qui survient lors du sommeil paradoxal (le rêve).
La terreur nocturne est une conduite hallucinatoire nocturne. Brusquement l'enfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effrayé. Il ne reconnaît pas l'entourage, paraît inaccessible à tout raisonnement. On note une pâleur, des sueurs, une tachycardie. La crise dure quelque minutes. L'enfant se rendort aussitôt. Ces terreurs nocturnes reviennent au début de la période oedipienne (3-4ans) et apparaissent dans le premier cycle du sommeil en début de nuit. L'amnésie de la terreur est habituelle le lendemain au réveil. Ces épisodes concernent 1 à 3%1 des enfants de moins de 15 ans, mais 6% des enfants préscolaire. Dans la majorité des cas ces terreurs nocturnes se reproduisent quelque fois entre 3 et 5 à 6 ans, puis disparaissent. Plus rarement leur fréquence devient régulière, d'autres symptômes peuvent s'y associer, en particulier de nature phobique. Au plan psychopathologique, la terreur nocturne semble traduire les aléas et les premières tentatives d'élaboration face aux angoisses oedipiennes. La persistance de ces terreurs nocturnes signe généralement l'impossibilité de l'enfant à élaborer de meilleures défenses psychiques, et peut marquer le retour à des positions préœdipiennes.
30%1 des enfants relatent un rêve d’angoisse. On peut l'observer dès l'âge de 2 ans. L'enfant gémit, crie, pleure, appelle au secours. Parfois il se réveille, mais le plus souvent c'est le lendemain matin qu’il raconte son "mauvais rêve".
De même que pour la terreur nocturne le rêve d'angoisse est une grande banalité, surtout lorsqu'il succède à un événement traumatique : il est alors le témoin de la structuration progressive de l'appareil psychique et de la mise en place des principaux mécanismes défensifs (déplacement, condensation…). En revanche, sa répétition régulière toutes les nuits, sa persistance au-delà de la période oedipienne ou son association avec d'autres symptômes peuvent traduire une organisation névrotique voire psychotique.
Les approches psychométriques et expérimentales
Binet, en 1895, s’est attaché à décrire les situations qui provoquent la peur chez l’enfant, en recueillant des données à partir de questionnaires et d’entretiens d’enfants mais aussi de personnes extérieures (parents, instituteurs). Il parvient ainsi à dresser une liste de situations anxiogènes parmi lesquelles on retrouve par exemple la peur de la nuit, de la solitude, la peur de certains animaux ou celle de dangers imaginaires. Ces catégories de situations anxiogènes seront confirmées plus tard à travers d’autres modes d’approches, en particulier la psychanalyse qui se penche sur les phobies de l’enfance.
1 Enfance et psychopathologie, D. Marcelli, ed. Masson, Paris, 1996.
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