MEMOIRE DE MAITRISE.

Sous la direction de Claude Malandain.



“ Groupes thérapeutiques et enfants psychotiques. ”




Réalisé par Anthony DUPONT, psychologue Clinicien.


Présenté sur “  Ressources-Psy.com 


“ Groupes thérapeutiques et enfants psychotiques. ”


Introduction :


I : Les groupes et leurs structures :

A/ Groupes et politiques de soin.

B/ Méthodologie groupale.

1/ Population :

a/ Le Centre Médico Psychologique.

b/ L’hôpital de jour.

2/ Les intervenants :

a/ Le Centre Médico Psychologique.

b/ L’hôpital de jour.

3/ Les outils d’investigation.

C/ L’observation de groupe :

1/ L’observation thérapeutique :

a/ Le Centre Médico Psychologique.

b/ L’hôpital de jour.

2/ Le recueil des données d’observation :

a/ Les variables indépendantes.

b/ Les variables dépendantes.

Recueil de données cliniques.

II : Contenance et identification projective :

A/: Contenance du cadre :

1/ Activité de pensée et pathologie psychotique :

Observations cliniques.

2/ Effet et limite du cadre thérapeutique :

A/ Attaque de l’identification projective.

B/ Attaque du lien dans le psychisme du thérapeute.

B/: La machine à penser :

1/ Dépositaire des parties angoissantes :

a/ Projection “ normale ” et “ pathologique ”.

b/ Transfert et contre transfert dans un exemple clinique de projection.

2/ La fonction alpha :

a/ Eléments alpha.

b/ La rêverie maternelle.

3/ Identification projective et contenance :

C/: Développement d’un espace psychique propre :

1/ : Développement de la symbolisation :

2/ : Modification de la relation d’objet :


Conclusion :




Le sujet de ce mémoire s’est imposé à moi lors de ma première participation à une supervision de groupe thérapeutique ambulatoire au Centre médico psychologique de P.. Je me suis alors demandé ce qu’un groupe pouvait avoir de thérapeutique. Mais c’est lors de mon intégration au groupe thérapeutique de jeunes enfants que je me suis intéressé de près au fonctionnement des groupes thérapeutique. Les débuts de ce groupe auquel je participais me renvoyaient à de nombreuses questions. C’est de cette revue de questions que ma problématique est née.


En premier lieu, la mise en groupe est-elle adapté aux enfants psychotiques ?

Si oui, l’est-elle pour tous les enfants ou seulement certains ?

Dans quels courants théoriques de la psychose les groupes thérapeutiques s’inscrivent-ils pour établir leur cadre clinique?

Sur quels symptômes où caractéristiques structurelles de la psychose le groupe peut-il avoir une influence(négative ou positive) ?

Qu’entend t-on par groupes “ thérapeutique ” ? Quelle définition faut-il donner à ce terme ? Quelles attentes se cachent derrière ? Sur quelles observations se base t-on pour évaluer ces effets thérapeutiques ?

Il existe différents types de groupes. Les différences de fonctionnement et de structure propre à chaque groupe ont-elles une incidence particulière sur les éventuels effets thérapeutiques ?

La mise en place de prise en charge groupale plutôt qu’individuels pour les psychoses répond t-elle à un choix clinique ou à des exigences d’ordre plus fonctionnel ?

Quel rôle joue les structures dans le choix et l’orientation des soins ? N’y a t-il pas un choix thérapeutique différent en fonction de la politique de soin de l’établissement ? (Hôpital de jour, CMP, structure privée….).



C’est à partir de ces questionnements et d’articles sur le sujet que j’ai pu établir l’hypothèse générale suivante :


Le groupe thérapeutique permet la mise en place d’un “ espace transitionnel ” où l’identification projective liée à la contenance du cadre catalyse le développement de la relation d’objet et du processus de pensés de certains enfants psychotiques.



Pour affiner ma recherche et définir les lignes directrices de ce travail, j’ai dû établir des Hypothèses de travail en accord avec la problématique :

:

Il existerait chez les psychotiques un processus actif d’attaque contre le lien et la pensée. Ce processus serait, en partie, à l’origine des troubles précoces du développement et du défaut de symbolisation.


Ce processus d’attaque serait à l’œuvre dans le psychisme de l’enfant, mais également dans le psychisme du thérapeute, et au niveau des identifications projectives, contre l’offre de sens du thérapeute. Serait-il possible alors, en contrôlant ces attaques, d’optimiser les possibilités de communication entre enfants psychotiques et thérapeutes ? Comment contrôler ces attaques ?


La contenance accrue du cadre d’un groupe thérapeutique faciliterait l’établissement d’une identification projective non pathologique entre le thérapeute et l’enfant. Ce phénomène permettrait de catalyser l’activité de penser et de modifier la relation d’objet du patient psychotique.


Si certaines structures psychotiques peuvent bénéficier des effets thérapeutiques du groupe, les autres ne risquent-elles pas d’être confrontés à l’aspect déstructurant de la mise en groupe. Dans ce cas, la confrontation excessive avec des objets vus comme intrusifs pourrait accentuer l’isolement et la persécution.



Introduction :




Ce mémoire est né de la volonté de comprendre l’apport des groupes dit  “ thérapeutiques ” à des enfants plutôt structurés dans la psychose. La principale question qui s’imposa à moi fut de savoir si le groupe était réellement source d’amélioration face à des symptômes aussi lourds que ceux d’enfants psychotiques ? La mise en groupe ne risque t-elle pas de susciter chez ces enfants une angoisse déstructurante, allant à l’encontre du travail de liaison généralement mis en place ?

Avant de considérer la nécessité de ces questionnements, il faudra définir la teneur de ce terme “ groupe ” . Qu’est-ce qu’un groupe ? Ou plutôt, quel sont les différentes sortes de groupes ?

Quelle est la différence entre une psychothérapie de groupe, un Groupe Thérapeutique Ambulatoire, un groupe en hôpital de jour…etc. ? Chaque groupe a sa propre définition, un but différent, une technique différente, mais les mécanismes psychiques qu’ils sous-tendent sont-ils différents ?

Au cours de mes différents stages, j’ai pu observer le fonctionnement de ces différents groupes dans leurs dissemblances et leurs similitudes, me donnant ainsi un aperçu de leurs apports et de leurs limites.


Pour parler de ces groupes, je me suis référé à quelques notions de base et à différents auteurs. Pour ces notions, mes références conceptuelles sont composées de D. Anzieu pour les notions de “ contenance ” et “ d’enveloppe psychique ”et de W. R. Bion pour “ la fonction alpha ” et sa définition de “ l’identification projective ”. Mélanie. Klein m’a également éclairé sur la compréhension de nombreux termes par ses écrits sur la “ projection ” et “ l’identification ” ainsi que ses conceptions sur la psychose en générale. Ces auteurs représentent la part la plus importante de mes références, mais je dois aussi citer les références annexes qui m’ont étés d’un grand secours. Tout d’abord J. Hochmann pour sa notion d’identification à la rêverie contenante des soignants ainsi que pour sa conception de la psychose. Enfin et surtout, je citerais S. Freud pour sa contribution à l’élaboration de multiples notions psychanalytiques(identification, projection, relation d’objet, …etc.)

Ces références inscrivent donc mon optique de travail dans le courant psychanalytique, je laisserais donc volontairement de coté les théories comportementalistes et génétiques de l’étiologie et du traitement des psychoses.

D’ailleurs, l’étiologie de la psychose n’est absolument pas le sujet de ce travail. Il s’agit plutôt de faire le point sur une technique de soin spécifique lorsqu’elle est appliquée à une population précise. Pour cela, je m’appuierais sur plusieurs articles explicitant des expériences de ce type, mais avec une diversité d’explication et d’application selon les auteurs. Ces différents travaux permettent d’aborder les notions d’ “ espace transitionnel ”, de “ cadre ”, “ contenance psychique ”, “ symbolisme ”, “ relation d’objet ”, “ identification projective…. ”.

La synthèse de ces textes permet de faire l’hypothèse qu’un groupe thérapeutique favoriserait la mise en place d’un “ espace transitionnel ” qui, par “ l’identification projective ” et la “ contenance du cadre ”, catalyserait le développement de “ l’autonomisation psychique ” et de la “ relation d’objet ” de l’enfant psychotique.

Je vais donc tenter à travers mes observations de vérifier les limites et les aspects effectifs de cette hypothèse. Pour cela, je vais m’appuyer principalement sur un article de 1992 de Louis Brunet. En intégrant ses hypothèses à ma recherche, je me propose d’essayer de les vérifier.


L’article s’intitule “ Une expérience de psychothérapie de groupe avec des enfants psychotiques : un cadre pour contenir ” de L. Brunet, T. Zaloum, H. Nowak-Lamirande ; il est tiré de “ Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe ”, N°18, 1992, Erès.

Les auteurs expliquent que les tentatives de psychothérapies avec les enfants autistes et psychotiques sont difficiles pour les thérapeutes. Ils se sentent souvent seuls et impuissants face à l’aspect chaotique et au non-sens de ces thérapies. L’auteur soutient que cela peut aller jusqu'à la manifestation d’un sentiment d’ennuie durant ces séances. Phénomène qui s’explique par les effets de l’activité contre transférentiel dans la relation thérapeutique. Cet article souligne la difficulté de la thérapie du point de vue du thérapeute. Il me semble intéressant de parler du sentiment d’impuissance et d’échec du soignant et non pas uniquement d’un enfant psychotique peu accessible par la thérapie.

En fait, le thérapeute face au non-sens et à “ l’attaque des liens de la pensé ”(Bion) se trouve démuni de ses moyens d’action. Il se retrouve dans un contre transfert difficile, et une relation thérapeutique déplaisante. Les auteurs parlent du risque de voir s’éveiller “ leurs propres angoisses primitives ”.


Les auteurs proposent alors d’apporter une aide à ces enfants dont le fondement serait “ la construction d’un sens par la parole et l’interprétation ”. En effet, ils ont observé chez ces enfants souffrants de troubles précoces du développement, une “ atteinte grave des capacités de symbolisation ”.

A partir de ces constatations, leur projet consiste en une tentative d’élaboration d’un “ cadre thérapeutique appuyé sur des considérations théoriques précises ”. Ainsi, ils espèrent que ce cadre permettrait de surmonter les impasses rencontrées dans les thérapies individuelles d’enfants psychotiques.

Les considérations théoriques utilisées ont amené à l’élaboration d’hypothèses justifiant la mise en place de ce cadre thérapeutique.


Les auteurs se basent sur les conceptions théoriques du fonctionnement psychotique issues des travaux de M. Klein, et W. R. Bion. Ces conceptions sont les fondements du cadre thérapeutique utilisé. Elles inspirent également les techniques d’interprétation et d’échange entre les thérapeutes. Les auteurs s’appuient sur les principes “ d’attaque contre les liens et la pensée ” de Bion, d’identification projective de M.Klein et de contenant psychique de Bion et Meltzer.


L’article pointe également la difficulté ressentie par le thérapeute dans sa fonction “ contenante ” face à l’identification projective des enfants. Le fait de prendre en soi des projections d’enfants psychotiques porteuses d’angoisses de mort est particulièrement délicat.

Le cadre intervient alors ici comme un soutient du thérapeute pour maximiser l’identification.

Ces observations me paraissent très pertinentes par rapport à mes observations en groupes d’enfants psychotiques.


Je vais donc énoncer les 3 hypothèses proposées dans l’article, hypothèses que je vais utiliser dans ma recherche car elles concordent avec mon projet et mes références.


La première hypothèse soutient le fait qu’il existe une défense active contre le sens et la pensé(et donc la parole) chez les enfants psychotiques. Il ne s’agirait donc pas d’un défaut ou d’une absence de mentalisation, mais d’un processus actif d’attaque d’une partie de la personnalité contre une forme de réalité.

Cette hypothèse permet de croire que l’aspect thérapeutique d’une intervention interprétative n’est ni incongru ni dénué de sens, même avec des enfants psychotiques.

C’est en fait la base qui sert de fondation à la construction d’une action thérapeutique visant à aider des enfants psychotiques par une thérapie. Celle ci doit être basée sur l’interprétation et la structuration des pensés chargées en éléments non élaborés.



La deuxième hypothèse soutient que le processus d’attaque contre la pensée est à l’œuvre à trois niveaux :


Cette hypothèse amène à la conceptualisation d’un cadre thérapeutique remplissant une fonction contenante pour le thérapeute, pour minimiser ses propres recours à des mécanismes de défense contre la pensé.


La troisième hypothèse suppose que le processus transférentiel peut se concevoir à partir du besoin de l’enfant d’utiliser le thérapeute comme un “ dépositaire de ses parties psychotiques angoissantes ”(Meltzer, 1967). Ces parties devant ensuite être comprises(fonction alpha de Bion, 1962) et redonnées à l’enfant sous forme assimilable, “ libérée de l’angoisse mortifère ”.(Brunet et Casoni, 1991).


Ces hypothèses sont à l’origine de l’élaboration de leur cadre, de leur technique, et d’une supervision.


Le cadre thérapeutique se base sur l’importance de la capacité à penser et à lier du thérapeute. Les deux thérapeutes doivent s’encourager à penser en se parlant, pour offrir un modèle d’appareil à penser. Ici, la justesse de l’interprétation est secondaire, car elle peut toujours être remodelée, l’important est de lier l’informel et de mettre en forme.

La supervision est un lieu pour continuer de penser hors du groupe, poursuivre la “ rêverie ”amorcée en séance. Elle permet de prendre conscience des transferts, et d’élaborer le sens à transmettre à l’enfant.

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